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云门诊技术细节

云门诊医生工作站

辨证

门诊病历

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云门诊技术细节

前端：Vue.js

后台：springboot

缓存：Redis

数据库：MySQL+PostgreSQL

UI 组件库：Element UI

数据访问：Spring Boot Jpa

安全性：JWT 和 Spring Security

云门诊医生工作站

1、接诊建档：系统会按挂号顺序生成患者列表，清晰显示患者基本信息与就诊状态。支持急诊等特殊情况的临时接诊，自动生成临时就诊号；接诊时可快速调取患者既往就诊记录、检查结果，新患者则可快速录入信息完成建档。

2、检查检验协同：医生可一键开具血常规、CT、超声等各类检查检验申请，系统支持按拼音首字母快速检索项目，还能自动填充患者信息与初步诊断。申请提交后实时同步至对应科室，医生可在系统内实时查看检查进度与结果，无需患者手动传递报告。

3、处方与医嘱管理：内置完善的中西药库，支持调取个人或全院公用处方模板快速开方。系统会自动关联药品剂量、用法，同时提示配伍禁忌、医保属性，避免用药错误；医嘱下达后可直接同步至收费、药房等部门，患者缴费后药房即可提前准备药品。

辨证

在门诊系统医生工作站的门诊病历中，辨证（全称 “辨证论治”）是中医诊疗的核心模块，专门为中医 / 中西医结合诊所、门诊设计，用于医生根据患者症状、体征、舌脉等信息，遵循中医理论完成 “辨证分型”，并以此为依据制定个性化治疗方案。

1、辨证的核心定义

中医理论层面：辨证是中医认识疾病、诊断疾病的核心方法，指医生通过望、闻、问、切收集患者的 “证候信息”（如畏寒怕冷、舌苔薄白、脉沉细等），结合中医基础理论（如阴阳五行、脏腑经络、八纲辨证等），归纳判断疾病的 “证型”（如肾阳虚证、肝郁气滞证、风热感冒证等），为 “论治”（开方、用药、针灸等治疗方案）提供依据。

系统功能层面：辨证模块是中医门诊病历的 “核心子模块”，本质是将中医辨证逻辑数字化、标准化，通过结构化录入、模板化调用、知识库辅助等功能，帮助医生快速、准确完成辨证过程，避免人工记录的繁琐与不规范，同时关联后续处方、医嘱模块，形成 “辨证 - 论治” 的闭环。

2、辨证模块的核心功能

1. 证候信息采集（结构化录入，避免遗漏）
多维度证候库：内置中医标准证候字典，涵盖 “症状”（如头痛、乏力、咳嗽）、“体征”（如舌淡苔白、脉弦、面色萎黄）、“既往史”（如高血压、糖尿病）、“生活习惯”（如熬夜、嗜食辛辣）等维度，支持按拼音首字母、中医分类（如八纲、脏腑、六经）快速检索。
结构化勾选录入：医生无需手动输入，可通过勾选、单选 / 多选的方式采集证候信息，例如：
八纲辨证维度：勾选 “寒、虚、阴、里”；
脏腑辨证维度：勾选 “肝、脾、肾”；
具体症状：勾选 “腰膝酸软、畏寒肢冷、夜尿多”。
自定义证候添加：支持医生添加系统未收录的特殊证候（如患者独特症状），并可保存为个人常用证候，方便后续调用。
舌脉信息精准记录：提供舌象（舌质、舌色、舌苔、舌形）、脉象（脉率、脉势、脉形）的标准化选项，例如舌苔可选择 “薄白、厚黄、腻苔”，脉象可选择 “沉细、弦滑、洪大”，确保辨证依据的准确性。

门诊病历

门诊病历需完整记录 “患者信息 - 诊疗过程 - 医嘱建议” 全链条，内容结构化、标准化，避免遗漏关键信息：
1. 患者基础信息（自动关联，无需重复录入）
核心信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、地址、医保类型（职工医保 / 居民医保）、医保卡号 / 电子医保凭证号；
关联信息：患者 ID（系统唯一标识）、就诊日期 / 时间、就诊科室、接诊医生、挂号类型（普通号 / 专家号）、就诊序号；
附加信息：过敏史（药物 / 食物过敏）、既往史（高血压、糖尿病、手术史等）、家族史、个人史（吸烟 / 饮酒史、作息习惯），支持下拉勾选或快速录入。
2. 主诉（患者就诊核心诉求）
定义：患者就诊的主要症状、体征及持续时间（如 “牙痛 3 天，加重 1 天”“咳嗽伴发热 2 天”）；
录入方式：支持自由文本录入，部分系统提供 “症状 + 持续时间” 结构化模板（如勾选 “牙痛”+ 选择 “3 天”），确保表述简洁准确。
3. 现病史（当前疾病的详细情况）
核心要素：症状出现的时间、诱因（如受凉、劳累、饮食不当）、性质（如隐痛 / 剧痛、干咳 / 咳痰）、程度、缓解 / 加重因素；
诊疗经过：患者发病后是否自行用药、是否在其他医院就诊（如 “自行服用布洛芬无效”“外院查血常规提示白细胞升高”）；
伴随症状：与主病相关的其他症状（如牙痛伴口臭、发热伴乏力），支持结构化勾选（如系统预设 “发热、头痛、恶心” 等常见伴随症状）。

4. 体格检查（医生查体结果）
通用检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、精神状态、发育营养状况；
专科检查：按就诊科室分类（如口腔科查牙齿、牙龈、口腔黏膜；呼吸科查胸廓、肺部听诊），支持结构化录入（如口腔科勾选 “牙龈红肿、叩痛（+）、无松动”）；
辅助录入：部分系统提供体征示意图（如口腔结构图、肺部听诊区域图），医生可点击示意图标注病变位置（如点击牙齿示意图的 “左下第 3 磨牙” 标注疼痛部位）。
5. 辅助检查结果（关联检查检验模块）
内置关联：自动同步患者本次就诊的检查检验报告（如血常规、尿常规、B 超、CT、心电图），无需手动粘贴；
核心内容：检查项目名称、检查结果、参考范围、异常提示（如 “白细胞计数 12.5×10⁹/L，参考范围 4-10×10⁹/L，异常（↑）”）；
支持上传：可上传外部检查报告图片（如患者携带的外院 CT 报告），并标注 “外院检查”，便于医生对比分析。
6. 诊断结果（核心诊疗结论）
主诊断：本次就诊的主要疾病名称（需符合 ICD-10 编码标准，如 “K08.8 其他特指的牙周病”“J06.9 急性上呼吸道感染”）；
次诊断：伴随疾病或其他关联疾病（如 “高血压 2 级”“2 型糖尿病”）；
中医辨证（中医 / 中西医结合场景）：证型名称（如 “胃火牙痛证”“肝郁气滞证”）、病机分析（如 “肾阳不足，温煦失职”）、辨证依据（关联前文症状、舌脉信息）。
7. 诊疗方案（治疗措施与建议）
药物治疗：处方信息（中药 / 西药名称、剂量、用法、频次、疗程），自动关联药房模块，支持查看处方详情（如药物医保属性、配伍禁忌提示）；
非药物治疗：物理治疗（如针灸、拔罐、理疗）、手术建议（如 “建议拔牙”）、转诊建议（如 “转诊至上级医院口腔科进一步治疗”）；
医嘱建议：饮食调理（如 “忌食辛辣，清淡饮食”）、起居指导（如 “避免熬夜，注意保暖”）、复查提示（如 “3 天后复诊，不适随诊”）、注意事项（如 “服药期间禁止饮酒”）。